1 de diciembre de 2015

Lactancia materna y VIH/SIDA


Con motivo del Día mundial de la lucha contra el SIDA, APILAM publica la ponencia “Nutrición del lactante con madre afecta de VIH” ofrecida por el Dr. José María ParicioTalayero, presidente de APILAM , en el 8º Congreso Argentino de Lactancia Materna (Buenos Aires, 2015)

Introducción
En 1981 se declararon los primeros casos de lo que sólo un año después se llamaría Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA, AIDS por siglas en inglés) y se habría extendido por tantos países en el mundo que constituyó una pandemia mundial de una enfermedad que destruía de manera rápida el sistema defensivo del organismo, siendo inexorablemente mortal.
En 1983 se identificó un retrovirus como causante de la enfermedad, denominándose Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH, HIV en inglés).
En 1985, en medio de una gran alarma mediática mundial se celebra en Atlanta la primera conferencia Internacional sobre SIDA y en 1986, con el mejor conocimiento del virus aparece el primer medicamento activo contra el mismo, la Zidovudina o AZT (Retrovir), un Inhibidor de la Transcriptasa Inversa Análogo Nucleósido (ITIAN) que, junto a otros antirretrovirales de la misma familia (Lamivudina o 3TC) permitían retrasar los síntomas de la enfermedad pero no curarla ni detener su inexorable curso natural hacia la muerte de la persona infectada.
No es hasta 1996 cuando además de empezar a disponer de mejores controles analíticos de la enfermedad (medida de la carga viral, de mayor inmediatez que el control de los linfocitos CD4), aparecen otros antiretrovirales de diferentes familias, -Inhibidores de la Proteasa (IP), Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No análogo Nucleósido (ITINN) como la Nevirapina (NVP) o el Efavirenz (EFV)-, que permiten, al combinarlos con los ITIAN, detener de manera eficaz la replicación viral, empezando a hablarse de Tratamientos Antirretrovirales de Gran Actividad (TARGA). Estos TARGA, cada vez más eficaces y menos tóxicos logran disminuir la mortalidad y mejorar la esperanza de vida hasta el punto de lograr que el SIDA acabe siendo una enfermedad crónica.
A lo largo de los últimos tres décadas, la OMS ha ido marcado y modificando directrices para el mejor manejo de los pacientes con SIDA enfocadas a la necesidad de tratamiento Antirretroviral (TAR) según situación clínica y nivel de CD4 de los pacientes y a la prevención de la TV del VIH. La correcta aplicación de estas directrices y el acceso universal a TARGA puede permitir en pocas décadas acabar con el SIDA.
Transmisión vertical (TV) del VIH
Muy pronto se vio que, en ausencia de intervenciones, entre el 15 y el 45% de madres transmitían el VIH a sus hijos. Las vías de transmisión materno-infantil eran transplacentaria durante el embarazo (5 a 10%), durante el parto (15 a 20%) y a través de la lactancia (5 a 15%), sobre todo si esta no era exclusiva durante los primeros meses. El VIH se encontraba en la leche materna; debido a ello, las intervenciones que se propusieron y que, con modificaciones, siguen vigentes, son:
·         Tratamiento antirretroviral (TAR) para madres e hijos
·         Cesárea electiva
·         Exclusión de la lactancia materna

Por primera vez, el método tradicional, natural de alimentación responsable de la supervivencia de la especie y que anualmente salva millones de vidas, se había convertido en propagador de enfermedad y muerte para los lactantes amamantados.
Pronto se vio que, en determinadas circunstancias socioeconómicas y culturales, el riesgo de muerte asociado a infecciones y desnutrición al suprimir la lactancia materna era superior al derivado del posible contagio de VIH por lactancia materna, por lo que la OMS añadió el requerimiento AFASS: Aceptable, Factible, Asequible, Sostenible, Segura, es decir ofrecer la alternativa de alimentación con fórmula siempre que esta fuese segura, costeable, duradera y aceptada culturalmente.
Directrices OMS sobre Tratamiento Antirretroviral y prevención de la Transmisión Vertical
En los últimos 15 años, a la luz de pruebas que indicaban mejoras, la OMS ha revisado varias veces sus directrices, tanto sobre cuándo empezar a administrar Tratamiento Antirretroviral (TAR) a pacientes asintomáticos en función de su nivel de CD4, como los esquemas de tratamiento para la Prevención de la Transmisión Vertical (PTV) del VIH.
Directrices OMS
2001 – 2006:  TAR si CD4 < 200
·         PTV: Múltiples y complejos esquemas
2010: TAR si CD4 < 350
·         PTV: 2 opciones: A y B
2013: Unificación de opciones. Hacia TAR para todos: si CD4 < 500.
·         PTV: Opción B (y B+)
Opción A:
Embarazo:      AZT diario desde 14ª semana
Parto:              Inicio: Una dosis de NVP
Dilatación y expulsivo: dosis AZT + 3TC
1ª semana:     AZT + 3TC / diario
Lactante amamantado:         NVP hasta 1 semana sin LM
Lactante NO amamantado:   NVP diaria 4 - 6 semana
Opción B:
·         Madre (independiente de CD4): Diariamente desde la 14ª semana hasta 1 semana tras el cese de la Lactancia materna (o del parto si no LM)
TDF  + (3TC o FTC) +  EFV
·         Lactante (Independiente de tipo de lactancia) Diariamente durante 4 a 6 semanas
NVP  o  AZT
Esta opción constituye un mismo régimen simplificado y universal para tratar a madres desde el embarazo hasta el final de la lactancia (una única pastilla con los tres antivirales y una solo vez al día) y vinculado y armonizado a los TAR para cualquier situación tiene ventajas clínicas y de programa, contribuyendo a mejorar la eficacia.

TDF  Tenofovir 300,   3TC  Lamivudina,   FTC  Emtricitabina 200
EFV  Efavirenz 600,   NVP Nevirapina,    AZT  Zidovudina



Finalmente, tras la experiencia iniciada por los servicios de salud de Malawi, una tercera opción denominada B+, está demostrando ser la más eficaz en el control de la TV del VIH. Consiste en administrar tratamiento de por vida a todas las embarazadas diagnosticadas de VIH independientemente de sus CD4, es decir es la opción B, pero sin interrumpir al final de la lactancia. El problema ahora no es “cuando empezar”, sino “cuando interrumpir”
En la actualidad la mayoría de países han adoptado la opción B+. Los motivos para pasar de la opción A, más barata, a B o B+ son:
·         Esquema simplificado y común a todos los casos
·         Mejora la adherencia a tratamiento. (1 único/mismo comprimido al día)
·         Previene la TV en próximos embarazos (B+)
·         Mejora la salud de la mujer sin criterios de TAR (B+)
·         Protege la transmisión a pareja serodiscordante (B+)
·         Posible relación costo-efectividad mejor (B y B+)
Cómo afectan las nuevas directrices OMS a la TV
Recordemos que sin intervenciones la TV es del 15 al 45%. Según las intervenciones que se adopten la TV pasa a ser:
Intervención                                                     TV
Suprimir la lactancia materna                      20 – 30%
Tratamientos cortos con lactancia:              15 – 25%
Tratamientos cortos sin lactancia:                  5 – 15%
Opciones A o B con lactancia:                              < 5%
Opciones A o B sin lactancia:                                < 2%
La eficacia del TARGA en las opciones A, B y sobre todo en la B+ consigue que, desde 2010 y por primera vez, la OMS tenga suficientes pruebas para recomendar como una opción el mantener la lactancia con antirretrovirales. En seguimientos en los que se logra máxima adherencia al tratamiento con lactancia materna exclusiva se logran TV menores de 4% con 0 casos atribuibles a la LM los primeros 6 meses (Zambia, JIAS 2015). La opción B+ bien reforzada consigue tasas nulas de TV a los 18 meses con lactancia exclusiva los primeros 6 y complementada posteriormente (Nigeria, An Med Health Sci Res 2014).
Los grupos asesores sobre SIDA del Reino Unido reconocieron en 2004 y posteriormente en 2011 la necesidad de apoyar a una madre VIH que desee amamantar siempre que está bien controlada con TARGA efectivo y carga viral negativa (Taylor, UK, HIV Med 2011).

Desde 2010 la OMS insta a las autoridades sanitarias de los distintos países a que elijan si van a recomendar a la población de madres VIH mantener la lactancia y aportarles de modo sostenible el TAR necesario, o sustituirlo por alimentación con fórmula, que también se deberá proveer de forma sostenible.
Esta elección se hará en función de (OMS, OPS):
·         El contexto socio-económico-cultural de las poblaciones atendidas
·         La disponibilidad-calidad de los servicios de salud
·         La epidemiología local:
§  % de VIH en embarazadas
§  Tasas de desnutrición materna e infantil
§  Tasa de mortalidad infantil.
En cualquier caso las autoridades nacionales de salud deben ser cuidadosas en la presentación de directrices y mensajes de salud respecto a prácticas de alimentación recomendadas tanto a poblaciones afectas de SIDA como a las que no, a fin de no socavar las prácticas óptimas de lactancia materna entre la población general.
Algunos datos epidemiológico-sanitarios de Argentina y España
En Argentina, con una población de unos 41 millones de personas y una Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) de 10/1000 se estima que hay unas 110.000 personas infectadas por VIH, de las que alrededor del 30% lo desconocen. Fallecen unas 1.400 afectados cada año, de los que unos 30 son niños.
La TV del VIH era de 10,4% en el periodo 2000-2004 y se ha reducido al 5-6% en el periodo 2005-2014.
Las autoridades sanitarias argentinas han optado por la opción B+ con acceso universal al tratamiento, financiación sobre todo pública sin dependencia externa, y sustitución de la lactancia materna por fórmula sucedánea.
La profilaxis prenatal se logra en el 87% de los casos, la intraparto en el 91% y la postnatal en el 98%. El coste del TAR por paciente y año se estima en 2.600 $
España tiene similares población total, población de afectados por el VIH, y porcentaje de desconocedores de su situación de VIH +. La opción tomada es así mismo la B+ de financiación pública y con sustitución de la lactancia materna. La TMI es del 3,5/1000, la TV para VIH cercana o igual a 0% y fallecen unas 800 personas afectas de SIDA al año (1 o ningún niño).
Importancia de la Lactancia materna
Los riesgos inherentes a suprimir la lactancia materna a un lactante deben ser cuidadosamente sopesados, teniendo muy en cuenta las directrices OMS-OPS, máxime en un escenario en el que la efectividad de los TARGA está consiguiendo que los % de TV con lactancia y con sustitución por fórmula se aproximen e igualen. Hay que poner siempre en la balanza los riesgos derivados de la no lactancia.
La lactancia materna es
·         Base de la Nutrición humana. Consigue un crecimiento y desarrollo óptimo y un mejor estado de salud presente y futuro
·         Eje del sistema inmune y antiinfeccioso postnatal
·         Base del desarrollo de patrones de comportamiento materno infantil y del intercambio de numerosos mensajes por su especial estimulación sensorial
Los riesgos a los que se expone el lactante no amamantado son siempre grandes, demostrados suficientemente en la literatura y presentes tanto en sociedades desarrolladas como en desarrollo. Aunque en estas últimas son habitualmente de mayor magnitud, todos los riesgos que implica no ser amamantado afectan a los niños de sociedades desarrolladas, incluido el de mayor mortalidad. La alimentación de lactantes con fórmulas sucedáneas de leche materna conlleva sucintamente:
1.      Aumento de la morbilidad infantil
2.      Aumento de la mortalidad infantil
3.      Desarrollo intelectual y motor dificultados
4.      Dificultad en establecimiento del vínculo
5.      Mayor riesgo de enfermedades crónicas
6.      Más riesgo de problemas en la salud materna
7.      Mayor coste económico
8.      Coste ecológico
Todos estos riesgos se ven agudizados en el caso de lactantes prematuros o de bajo peso o con alguna enfermedad crónica.
Alternativas seguras de alimentación que incluyen lactancia materna
Debemos estar informados de los medios para mantener una lactancia materna con seguridad. Es evidente que la opción de leche de donante sana/banco de leche va a ser la más segura, pero no siempre estará disponible.
Otra opción a no desestimar dado el grado de seguridad que proporciona es la leche materna extraída y tratada por calor con diversos métodos que aseguran la desaparición completa de VIH sin deterioro grave de sus propiedades nutritivas e inmunológicas. Estos métodos de calentamiento de leche materna llamados también de pasteurización son esencialmente tres:
·         Pasteurización Holder: Calentamiento a 62,5ºC durante 30 minutos. Existen pequeños aparatos de uso semi-doméstico con un coste entre 100 y 300 € (1.000 a 3.000 ARS).
·         Pasteurización Flash: Se consigue una temperatura de 73ºC durante 15 segundos. Se pone a hervir un cazo con medio litro de agua en el que hay dentro un recipiente de vidrio (frasco de mermelada limpio p. ej.) con máximo 150 ml de leche. Nada más comenzar a hervir se retira el frasco de leche
·         Pasteurización Pretoria: Se consigue una temperatura de 63ºC durante 15 minutos. Se pone a hervir un cazo con medio litro de agua. Cuando empieza a hervir se apaga el fuego y se sumerge en el cazo un recipiente de vidrio con leche materna (características similares a las del anterior método descrito). Se mantiene sumergido durante 15 a 20 minutos. El procedimiento se puede realizar también hirviendo agua con una hervidora doméstica y vertiéndola en el cazo en el que está el recipiente con la leche materna
Indicaciones de alimentación con Leche Materna tratada con calor
·         Deseo de la madre
·         Dificultades con el enganche (primeros días, bajo peso, prematuros, separación)
·         Problemas de la madre (enfermedad, mastitis, grietas)
·         Periodo de transición a lactancia parcial
·         Desabastecimiento de TAR
La tercera opción es la lactancia materna directa. Requiere que sea exclusiva los primeros 6 meses, seguimiento, asegurar la continuidad del TARGA y controles de carga viral mensuales que deben ser indetectables o menores de 50 copias/ml. Es una opción menos estudiada que la de la cesárea como alternativa al parto vaginal en la que ya se admite su ineficiencia por debajo de las 1.000 copias.  En caso de mastitis o grietas el posible mayor riesgo puede aconsejar recurrir temporalmente a los tratamientos por calor descritos.
Conclusiones
La importancia de la lactancia materna para la salud infantil aconseja no desestimarla en las guías sobre prevención de la TV del VIH en pocas líneas, sin argumentos suficientes, sin matices y sin ofrecer información alternativa a las formula de sucedáneos (leche donada y leche tratada por calor).
El acrónimo AFASS debe ser respetado en cualquier país, comunidad o individuo.
En el proceso de decisiones siempre hay que tener en cuenta la opinión de una madre y ella debe disponer de toda la información (es preciso suministrársela de modo inteligible).
Los exitosos avances en la disminución de la TV del VIH con TARGA manteniendo la lactancia materna (exclusiva los primeros 6 meses), deben ser conocidos y monitorizados.


Dr. José María Paricio Talayero
Presidente de la Asociación para la Promoción e Investigación científico-cultural de la Lactancia Materna (http://APILAM.org)
Creador y coordinador del proyecto e-Health sobre la compatibilidad de medicamentos con la lactancia: www.e-lactancia.org
Creador y coordinador del museo virtual de la lactancia: www.telasmos.org 
Subdirector médico del Hospital Francesc de Borja de Gandía
Ex-Jefe de servicio de Pediatría. Hospital Marina Alta, 1992-2012
(Hospital acreditado por IHAN de OMS-UNICEF en 1999)
Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría 2000-2013

Listado de Abreviaturas
3TC:       Lamivudina
AFASS: Aceptable, Factible, Asequible, Sostenible, Segura
AZT:       Zidovudina o Azidotimidina (Retrovir),
EFV:       Efavirenz
FTC:       Emtricitabina
ITIAN:   Inhibidor de la Transcriptasa Inversa Análogo Nucleósido
ITINN:   Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No análogo Nucleósido
NVP:     Nevirapina
OMS:    Organización Mundial de la Salud
OPS:      Organización Panamericana de la Salud
SIDA:     Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
TAR:      Tratamiento Antirretroviral
TARGA:                Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad
TDF:       Tenofovir
TMI:      Tasa de Mortalidad Infantil
TV:         Porcentaje de Transmisión Vertical, de transmisión madre-hijo
VIH:       Virus de la Inmunodeficiencia Humana

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